ANAGRAFICA
Codice di identif. personale (PIN):
*
Nome:
*
Cognome:
*
Citta:
*
Provincia:
*
Via:
*
N. Civico:
*
CAP:
*
Tel. Abitazione:
*
Cellulare:
Fax:
e-mail:
Altra persona da contattare (nel caso di utilizzatori del microinfusore minorenni o non autosufficienti)
Nome:
Cognome:
Note Particolari:
MICROINFUSORE
Modello del microinfusore:
506
507
507C
508
Paradigm
Numero di serie del microinfusore:
*
Set di infusione utilizzato:
Quick
Set Sof
Set Silhouette
Polyfin
Anno di inizio terapia con Microinfusore:
Frequenza di sostituzione del set di infusione:
Serbatoio e Catetere:
Cannula Sottocutanea:
Utilizzo del serter:
si
no
CENTRO DIABETOLOGICO DI RIFERIMENTO
ASL di appartenenza:
*
Citta:
Provincia:
via:
N. Civico:
CAP:
Fax:
Referente interno ASL:
Ospedale di riferimento
Ospedale di riferimento:
*
Città:
*
Provincia:
*
via:
N. Civico:
CAP:
Telefono:
Fax:
Reparto:
*
Medico di riferimento
Nome:
*
Cognome:
*
Telefono:
*
Fax:
email:
Cellulare:
Tel. Emergenza:
Centro diabetologico di riferimento regionale:
Letta con attenzione l’
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